Unvollständige Krankenunterlagen: In der Hektik des Praxisalltages kann es schon einmal vorkommen, dass Ärzte oder MFA einen Eintrag vergessen. Dürfen Sie die Eintragung nachholen?
Die Virchowbund-Juristin Andrea Schannath warnt: „Nachträgliche Änderungen an der Patientenakte sind nur rechtens, wenn diese nachträglichen Änderungen auch erkennbar sind.“
Die gesetzliche Grundlage bietet das Bürgerliche Gesetzbuch:
§ 630f Dokumentation der Behandlung
Wenn Sie die Eintragungen in der Patientenakte also nachträglich (und nicht unmittelbar) ergänzen oder berichtigen, dann müssen Sie dabei sicherstellen, dass sowohl der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt als auch der Zeitpunkt der Änderungen. Dabei macht es keinen Unterschied, ob es sich um papierbasierte oder elektronisch geführte Patientenakten handelt.
Mit der Frage, welche Konsequenz nicht eindeutig sichtbare Änderungen an der Patientenakte haben, hat sich der Bundesgerichtshof am 27.04.2021 (Az.: VI ZR 84/19) auseinandergesetzt.
Nach Ansicht der Richter fehlt einer unbemerkt änderbaren Dokumentation die erforderliche Zuverlässigkeit. Wenn die Dokumentation aber nicht zuverlässig genug ist, hat sie vor Gericht auch keine Beweiskraft oder positive Indizwirkung. Sie beweist also nicht, dass die dokumentierte Maßnahme vom behandelnden Arzt auch tatsächlich getroffen worden ist.
Der Patient muss nicht einmal greifbare Anhaltspunkte dafür darlegen, dass die Dokumentation nachträglich zu seinen Lasten geändert worden ist. Das ist Patienten in der Regel schlicht gar nicht möglich.
Der Patient muss also nicht nachweisen, dass etwas geändert wurde. Eine unzulängliche Dokumentation führt zwar nicht von vornherein zu einer Beweislastumkehr zugunsten des Patienten. Es erhöht aber Ihr ärztliches Haftungsrisiko deutlich.
Virchowbund-Tipp: Klären Sie mit Ihrem Software-Unternehmen, ob die nachträgliche Änderung in Ihren elektronischen Krankenunterlagen erkennbar ist. Wenn nicht, lassen Sie das umgehend ändern. Wenn Sie Fragen zu einem konkreten Fall haben, nutzen Sie auch die kostenlose Rechtsberatung für Mitglieder im Virchowbund.
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