Es gibt unzählige Fehlerquellen, die irgendwo zwischen Arztpraxis und Apotheke zustande kommen können. Diesmal geht es um Calcium-Tabletten. Oder doch nicht?
Ein Rezept kommt per Fax:
Calcium Sandoz 500mg Brausetabletten 1 OP 1/Tag
Der Patient hatte das noch nie – und momentan (okay, eigentlich seit längerem jetzt) haben wir das Problem, dass reines Calcium nicht lieferbar ist. Auch nicht von einer anderen Firma.
Ich überlege, was sich machen lässt. Die Kombination mit Vitamin D ist lieferbar und der Patient nimmt noch kein Vitamin D. Grundsätzlich kann das nicht schaden. Ich schicke der Praxis das Rezept zurück mit dem Vermerk: Calcium alleine nicht lieferbar. Vorschlag Calcium D3 500/440 nehmen?
Postwendend bekomme ich ein paar Minuten später ein neues Rezept von der Praxis:
Calcium STOP! Kalium Brausetabletten 1 OP 1-1-1
Na Hoppla. Kalium und Calcium sind definitiv nicht dasselbe. Da das Kalium einen nicht unbedeutenden Einfluss auf die Herztätigkeit hat, kann das sogar ziemlich übel ausgehen, wenn man hier das falsche Präparat erwischt. Und Kalium hatte der Patient auch schon. Allerdings Tabletten und in einer niedrigeren Dosierung. Stimmt das jetzt so?
Ich rufe in der Praxis an, ob das sicher so hoch sein soll – immerhin enthalten die Brausetabletten 3 x mehr Kalium als die Tabletten und der Patient musste bisher nur 1 / Tag von den Tabletten nehmen. In der Praxis nimmt niemand mehr ab – es ist 5 vor 5 Uhr. Zusätzlich kommt die Meldung, dass der Arzt ab morgen in den Ferien ist für 2 Wochen.
Mit dem Patienten spreche ich die Anwendung durch. Es stellt sich heraus: Er hat einen manifesten Kaliummangel und braucht deshalb wirklich so viel. Dann gebe ich das so ab.
Ein bisschen Kontrolle lohnt sich – auch wenn hier der Fehler eigentlich zufällig bemerkt wurde.
Bildquelle: Marco Verch, flickr