Wenn sich ein Patient mit Vorhofflimmern einer Koronarintervention unterziehen muss, wird oft eine Triple-Therapie durchgeführt. Eine Studie zeigt jetzt: Eine duale Therapie mit Edoxaban ist ihr nicht unterlegen.
Nach einem Koronareingriff ist bei Patienten mit Vorhofflimmern (atrial fibrillation, VHF) ein Regime aus Edoxaban und einem P2Y12-Inhibitor der früheren Standard-Triple-Therapie aus Vitamin-K-Antagonisten (VKA) und zwei Plättchenhemmern bezüglich schwerer Blutungen nicht unterlegen. Unter der dualen Therapie werden auch nicht mehr thrombotische Ereignisse beobachtet. Dies sind die wesentlichen Ergebnisse der ENTRUST-AF PCI-Studie, die Prof. Andreas Götte, St. Vincenz-Krankenhaus in Paderborn, auf dem europäischen Kardiologen-Kongress ESC 2019 in Paris vorstellte.
In der offenen Studie waren 1506 VHF-Patienten mit akutem Koronarsyndrom (52 %) oder stabiler Koronarer Herzkrankheit (KHK) (48 %) früh nach erfolgreicher Stent-Positionierung zwischen Edoxaban (60 mg/d, bei Vorliegen der Dosisreduktionskriterien 30 mg/d) plus P2Y12-Inhibitor sowie Vitamin-K-Antagonisten plus ASS plus P2Y12-Inhibitor randomisiert. In der Regel wurde Clopidogrel, selten Ticagrelor eingesetzt.
Ein primärer Endpunkt im Sinne schwerer oder klinisch relevanter Blutungen innerhalb von 12 Monaten trat bei 128 (duale Therapie) und 152 Patienten (Triple-Therapie) auf. Dies entspricht auf das Jahr berechneten Raten von 20,7 % und 25,6 % (HR: 0,83; p=0,001 für Nicht-Unterlegenheit). Ischämische Ereignisse traten mit 49 und 46 in beiden Gruppen gleich häufig auf, berichtete Götte.
Tatsächlich empfehlen die Leitlinien bei VHF-Patienten nach PCI eine kurzzeitige Triple-Therapie, die dann dual fortgeführt und nach einem Jahr auf eine reine Antikoagulation umgestellt werden sollte. Diese Empfehlung basiert auf den bisherigen Studien PIONEER-AF PCI mit Rivaroxaban, RE-DUAL PCI mit Dabigatran sowie AUGUSTUS mit Apixaban.
In den drei Studien hatte sich das NOAK-basierte duale Regime der VKA-basierten Triple-Therapie bezüglich der Blutungskomplikationen als überlegen gezeigt. In der ENTRUST-AF PCI-Studie traten unter Edoxaban nur im Trend weniger Blutungen auf.
In einem die Lancet-Publikation begleitenden Editorial werden dafür folgende Gründe diskutiert: Erstens die relativ kürzere Behandlung in der Gruppe mit Dreifachkombination, 50% der ENTRUST-AF-PCI-Patienten hatten ASS schon nach einem Monat abgesetzt. Zweitens die volle in der Schlaganfallprävention übliche Dosis von Edoxaban (60mg), während z.B. in PIONEER-AF PCI die Rivaroxaban-Dosis um 25% reduziert worden war (auf 15mg). Und drittens eine initial subtherapeutische Antikoagulation in der VKA-Kontrollgruppe: Da VKA-Patienten initial erst allmählich den therapeutischen INR-Bereich erreichten, war die Blutungsrate unter Triple-Therapie zunächst über 14 Tage niedriger, so Götte.
Letztlich zeichnen die vier vorliegenden Studien mit NOAK-basierter dualer Therapie ein immer klareres Bild, wie ein VHF-Patient nach einem Koronareingriff behandelt werden sollte. Die Editorialisten machen dabei folgende Punkte:
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