Seit Wochen leidet eine Frau an trockenen Augen. Zur Behandlung bekommt sie vom Arzt eine Salbe verschrieben. Doch die kann ihre Beschwerden nicht lindern. Im Gegenteil: Die Patientin entwickelt daraufhin eine schwere Bindehautirritation. Was ist passiert?
Aufgrund einer schweren, beidseitigen Bindehautirritation stellt sich eine Patientin in der Notaufnahme vor. Seit Wochen schon leidet die Frau unter extrem trockenen Augen und rezidivierenden Hornhautentzündungen. Vor kurzem ist sie deshalb bereits in einer anderen Klinik vorstellig gewesen, wo ihr eine Salbe verschrieben wurde.
Verschlimmbessert
Geholfen habe die jedoch nicht. Im Gegenteil leide sie nun zusätzlich unter verschwommener Sicht, einer massiven Rötung und Lidschwellung. Die Ärzte stellen darüber hinaus eine milde Entzündung der vorderen Augenkammer fest. Ob sie wisse, was genau ihr in der vorherigen Klinik verschrieben worden sei, fragen die Ärzte.
Als die Frau daraufhin die Salbe aus ihrer Handtasche zieht, ist die Verwunderung groß. „VITAROS“ steht da drauf. Der Wirkstoff ist Alprostadil – ein Prostaglandin-E1-Analogon, das gewöhnlich zur Behandlung von Erektionsstörungen eingesetzt wird.
Wieso die Patientin ausgerechnet diese Salbe erhielt, klärt sich schließlich mit einem Blick auf das Rezept. In krakeliger Handschrift steht dort etwas, was vermutlich „VitA-POS“ hätte heißen sollen. Hätte der Pharmazeut dies richtig entziffert, hätte die Patientin eine Salbe mit dem Inhaltsstoff Vitamin A zur Horn- und Bindehautpflege erhalten.
Mit zwei roten Augen davongekommen
In ihrem Bericht appellieren die Ärzte, beim Schreiben von Rezepten mehr Sorgfalt walten zu lassen. Sollte kein Drucker zur Verfügung stehen, so sei zumindest die Verwendung von Druckbuchstaben anzuraten, um Fehlinterpretationen vorzubeugen. Darüber hinaus ermutigen sie Pharmazeuten, Verschreibungen kritisch zu hinterfragen.
Glücklicherweise hat die Patientin keinen bleibenden Schaden davongetragen. Mit der topischen Gabe eines Antibiotikums sowie Glukokortikoiden konnte die Entzündung erfolgreich behandelt werden.
Case-Quelle: © Magdalena Edington et al. / BMJ Case Reports / docc.hk/5qbatj
Titelbild (Symbolbild): © James Heilman / Wikimedia commons / docc.hk/tnmk63