Die positiven Effekte der Impfungen gehören zu den größten Erfolgen der Präventivmedizin. Die Pocken gelten als ausgerottet, Todesfälle durch Masern oder Windpocken, aber auch die Morbidität durch Polio konnten weltweit drastisch reduziert werden. Die Wirkung der Impfstoffe kommt dadurch zustande, dass mit den Impfungen ein Immunschutz aufgebaut wird, der bei immungesunden Personen viele Jahre vor der natürlichen Infektion schützt. Bei PID ist das etwas anders: Was tun, wenn dieser Immunschutz wegen eines Immundefekts gar nicht aufgebaut werden kann? Die zweite Besonderheit bei PID Patienten ist die, dass je nach vorliegendem Defekt bestimmte Lebendimpfstoffe (z.B. BCG, Rotaviren, Polio, Masern, Windpocken) eine Gefahr darstellen, weil diese Impfstoffe zu schwerwiegenden Infektionen beitragen können. Die folgende Tabelle 1 fasst das zusammen:
T = T-Zell Defekt, B = B-Zell Defekt, T/B = kombinierter Defekt, G = Granulozytendefekt, NK = Defekt der natürlichen Killerzellen, NKT = NKT-Zell Defekt, Innate = Defekt der natürlichen Immunität Schließlich, eine 3. Besonderheit, erhält eine große Zahl von PID Patienten regelmäßig Immunglobuline, um den bestehenden Antikörpermangel zu beseitigen. Damit sind sie gegen einen großen Teil der impfpräventablen Infektionen geschützt. Impfungen sind dann also nicht nur wirkungslos, sondern auch unsinnig. All diese Überlegungen müssen bei Impfungen berücksichtigt werden. Im Jahre 2005 hat die Ständige Impfkommission (STIKO) dazu Empfehlungen veröffentlicht. Des Weiteren gibt es aktuellere Publikationen im deutschen Schrifttum (z.B. Mannhardt-Laakmann W und Wahn V), die sich mit der Thematik auseinandersetzen. Die STIKO fasst tabellarisch (Tabelle 2) zusammen:
A: Impfung entsprechend der Allgemeinen Impfempfehlung I: Indiziert K: Kontraindiziert E: Einzelfallentscheidung in Absprache mit Zentrum mit (pädiatrischer) Immunologie Falls immunologische Restfunktion vorhanden Weitere Abkürzungen: B = B-Zell Defekt, B/T = kombinierter Defekt, C = Komplementdefekt, Gran = Granulozytendefekt, 5-fach (Diphtherie, Tetanus, Pertussis azellulär, Polio, Hepatitis B), Hib = Hämophilus influenzae Typ B, MMR = Masern-Mumps-Röteln, VZV = Varizella-Zoster Virus
Alle Veröffentlichungen zum Thema „Impfen bei PID“ kranken daran, dass viele offene Fragen auf Basis einer gesicherten Datenlage nicht zu beantworten sind. Dabei sind Impfungen bei Defekten des Komplementsystems oder der Granulozyten in Deutschland unproblematisch, weil bei uns keine BCG-Impfung mehr durchgeführt wird. Empfehlungen zu kombinierten B/T-Zell Defekten und vorwiegenden B-Zell Defekten aber hinterlassen offene Fragen: 1. Allgemeine Impfempfehlung bei B-Zell- und B/T-Zell Defekten? Das hat doch wenig Sinn, wenn a) kein Schutz aufgebaut werden kann oder b) der Schutz durch die Immunglobulinsubstitution bereits gewährleistet ist. Zudem werden bestimmte kombinierte Defekte mittels Stammzelltransplantation korrigiert, so dass ein zeitlicher Bezug zu dieser Maßnahme hergestellt werden muss. 2. Impfungen gegen Pneumokokken und Meningokokken indiziert? Warum, wenn kein Schutz aufgebaut werden kann? Wie gut ist der Schutz durch die Immunglobuline, d.h. wie viele Infektionen mit beiden Erregern treten trotzdem auf? Wäre bei fehlendem Schutz eine Penicillinprophylaxe nicht effektiver? 3. Einzelfallentscheidung nach Rücksprache: Wie aber ist ein Zentrum mit pädiatrischer Immunologie definiert? Was sind die Qualitätskriterien? Mit wem spreche ich da? 4. Immunologische Restfunktion: Es bleibt leider völlig unklar, welche Restfunktion im welchem Umfang vorhanden sein muss, zudem werden keine Verfahren angegeben, mit welchem Test diese Restfunktion denn gemessen werden muss. 5. Die Influenza-Impfung ist „indiziert“. Welche Studie aber belegt den Schutz? Wie viele Fälle mit Influenza aber haben wir bei PID Patienten? Wie verläuft die Influenza bei diesen? Gibt es einen Schutz durch Immunglobuline? Holländische Untersuchungen haben gezeigt, dass mit der Influenza-Impfung bei Patienten mit CVID weder eine relevante humorale noch eine zelluläre Immunantwort induziert werden kann. Also warum „indiziert"?
6. Was die Pneumokokkenimpfung angeht, wird nicht unterschieden zwischen Konjugatimpfstoff und Polysaccharid(PS)impfstoff. Untersuchungen aus Freiburg haben aber gezeigt, dass der PS-Impfstoff etwa beim CVID nur bei einem geringen Teil der Patienten Schutz erzeugt. Trotzdem „indiziert“? 7. Auch die Meningokokkenimpfung gilt als „indiziert“. Aber wo sind die Daten zu a) wie viele Infektionen mit Meningokokken treten bei Antikörpermangelpatienten unter IgG-Substitution auf und b) wie gut sind die Immunantworten nach Impfung? All diese Fragen zeigen, dass die Empfehlungen von 2005 dringlich aktualisiert werden müssen. Zudem gibt es neue Impfstoffe (z.B. Meningokokken Typ B, 13-valenter Pneumokokken-Konjugat-Impfstoff, nasaler Influenza-Lebendimpfstoff), deren Einsatz bei PID-Patienten kritisch bewertet werden muss. Hoffen wir, dass sich die STIKO nach nun elf Jahren erneut mit dieser Thematik befasst und Evidenz-basierte Empfehlungen liefert. Unbestritten bleibt allerdings die Empfehlung, immungesunde Personen in der unmittelbaren Umgebung von PID-Patienten konsequent zu impfen, damit diese den PID-Patienten gar nicht anstecken können. Literatur: Mannhardt-LaakmannAffiliated withZentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Johannes-Gutenberg-Universität Email author W, Wahn V: Impfungen bei primären Immundefekten. Monatsschrift Kinderheilkunde 159, 451-460 (2011).
