Nach einem Nickerchen fuhr der Apotheker aus Nordrhein-Westfalen noch schnell ein Medikament aus. Das falsche. Statt eines Phosphatbinders bekam der Patient ein Herzmedikament. Am nächsten Tag war er tot. Die Reaktion des Apothekers auf den Vorfall halte ich für vorbildlich.
Es ist der Super-Gau, der Alptraum für alle von uns, die in der Apotheke Arzneimittel abgeben: Eine Falschabgabe, die zum Tode eines Patienten führt. Diesem Apotheker ist genau das passiert und hat in den Medien die Runde gemacht.
Reaktion vorbildlich
Ich finde es ist einfach, mit dem Finger auf andere zu zeigen, und es bedeutet Größe, seinen Fehler – ganz besonders, wenn er derart gravierende Folgen hatte – zuzugeben. Und genau das hat der Apotheker gemacht, ohne sein eigenes Zutun wäre die Verwechslung wohl nicht als Todesursache erkannt worden. Ein Vorbild für die „positive Fehlerkultur" in den Apotheken, die durch CIRS (Critical Incident Reporting System) hoffentlich noch weiter ausgebaut wird. Daher ist die Gesamtstrafe wohl auch verhältnismäßig glimpflich ausgefallen, selbst von berufsrechtlicher Seite gesehen, gab es „nur“ einen Verweis plus Geldstrafe und kein Berufsverbot.
Ich begrüße daher auch den Kommentar dieses Arztes im Bericht über den genannten Fall, denn es stimmt ja: Nur wenn wir offen zugeben, dass wir einen Fehler gemacht haben, können wir und andere etwas daraus lernen. Diese Falschabgabe hätte auch vertuscht werden können.
Erschreckende Fallzahlen
Grundsätzlich gibt es viele Möglichkeiten Abgabefehler zu vermeiden – die ABDA hat ein sehr gutes Infoschreiben dazu verfasst. Aber es kann trotzdem passieren, jedem von uns. Was ich erschreckend fand, war die Reportage im „Ersten“ wonach im Krankenhaus zwischen 5 und 10% (!) aller Patienten die falschen Medikamente erhalten. Da passiert in den Apotheken vor Ort zum Glück deutlich weniger.