Die Amyloid-PET entwickelt sich rasant weiter. Eine aktuelle Studie zeigt, welchen Mehrwert das Verfahren hat: Bei etlichen Patienten, die vermeintlich an Alzheimer erkrankt waren, zeigten sich keine Anomalien. Gleichzeitig erhielten angeblich gesunde Patienten die Diagnose.
Benoît S. (78) aus Genf hat allen Grund zur Freude. Mehrere Monate nahm er aufgrund einer Alzheimer-Diagnose Acetylcholinesterase-Hemmer und Memantin ein. Doch seine Diagnose ist falsch. Im Rahmen einer Studie untersuchten Ärzte sein Gehirn mittels Positronenemissionstomographie (PET) und radioaktiven Tracern. Bei dieser sogenannten Amyloid-PET binden Tracer an das Beta-Amyloid und machen Plaques sichtbar. Ärzte fanden in Benoîts Gehirn keine Anomalien. Sie setzten seine Medikation kurzerhand wieder ab.
Das Problem ist an und für sich nicht neu. Leitlinien unterscheiden bei Morbus Alzheimer ein präklinisches Stadium, ein Stadium mit leichten kognitiven Beeinträchtigungen („Mild Cognitive Impairment“, MCI) und das Demenzstadium. Schon beim MCI bestehen erhebliche diagnostische Unsicherheiten. Das zieht überflüssige, aber auch fehlende Medikationen nach sich. Marina Bocchardi © Linkedin Jetzt hat Marina Bocchardi von der Universität Genf gezeigt, welche klinische Relevanz das Verfahren hat. Zusammen mit Kollegen rekrutierte sie 228 Erwachsene, die an Beeinträchtigungen ihrer kognitiven Fähigkeiten litten. Im ersten Schritt untersuchten Ärzte alle Patienten mit Methoden der klinischen und instrumentellen Routinediagnostik, aber ohne PET-Scan. Diagnostizierten sie Morbus Alzheimer, verordneten sie Acetylcholinesterase-Hemmer und Memantin-Hydrochlorid. An dieser Stelle wurden alle Studienteilnehmer per Amyloid-PET untersucht. Bocchardi setzte den Tracer [18F]-Florbetapir ein. Er bindet ähnlich wie die „Pittsburgh compound B“ (PiB) mit hoher Affinität an das Beta-Amyloid. Das bildgebende Verfahren führte zu etlichen Änderungen. Bei 46 Patienten, die vermeintlich an Morbus Alzheimer erkrankt waren, zeigten sich keine Anomalien. Gleichzeitig fanden Neurologen bei 16 Personen ohne anfängliche Alzheimer-Diagnose Beta-Amyloide. Zusammen mit bereits erhobenen Befunden änderten sie bei 67 Patienten die Therapie. Sechs Personen mussten keine Medikamente mehr nehmen, während bei 61 Erkrankten ohne Behandlung die Pharmakotherapie nun doch ratsam war. Daten zur Morbidität und Mortalität fehlen bislang noch.
Richard J. Caselli © Mayo Clinic Arizona In einem Editorial setzt sich Richard J. Caselli von der Mayo Clinic Arizona kritisch mit der Studie auseinander. Älteren Post-Mortem-Studien zufolge hat jeder fünfte Patient mit klinischen Alzheimer-Symptomen keine pathologischen Merkmale im Gehirn. Diese Tatsache war früher eher irrelevant, da sich Amyloid- oder Tau-Proteine zu Lebzeiten nicht darstellen ließen. Durch bildgebende Verfahren wie Amyloid-PETs hat sich das Blatt gewenet. Hinzu kommt, dass es momentan keine kausale Therapie gibt. Vielleicht gelingt es, durch den früheren Nachweis von Beta-Amyloid doch noch, pharmakologisch zu intervenieren. Caselli sieht mehrere Gruppen, die schon heute vom Verfahren profitieren, etwa Menschen mit früh einsetzenden Alzheimer-Symptomen. Routinemäßige Tests liefern bei ihnen keine Auffälligkeiten. Patienten mit Normaldruckhydrozephalus kommen mit hinzu. Hier ähnelt das klinische Bild trotz anderer Pathogenese der Alzheimer-Erkrankung. „Ein positiver Befund aus der Amyloid-PET könnte dazu beitragen, überflüssige und ineffektive Eingriffe zu vermeiden“, schreibt der Editorialist. Und nicht zuletzt lassen sich Biopsien in einigen Fällen vermeiden.
Trotz dieser kontroversen Debatte wurden in Deutschland mehrere Radiopharmaka für die klinische Routineanwendung zugelassen. Dazu gehören [11C]PIB, [18F]Florbetapir, [18F]Florbetaben und [18F]Flutemetamol. Die Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin hat deshalb eine Leitlinie zur sachgerechten Durchführung und Auswertung der Beta-Amyloid-PET publiziert. Federführend waren Professor Dr. Henryk Barthel und Professor Dr. Osama Sabri vom Universitätsklinikum Leipzig. Bezüglich der Vorgehensweise existierten weder national noch international Leitlinien. „Diese Handlungsanweisungen werden für die Amyloid-Radiopharmaka anwendenden Nuklearmediziner sicherlich eine große Hilfe darstellen“, erklärt Barthel. „Auf diese Weise soll eine hohe diagnostische Qualität der Amyloid-PET garantiert werden.“
Diesen Argumenten stehen hohe Kosten gegenüber. In den USA sind 4.000 Dollar fällig, und in Europa rund 2.000 Euro. Versicherungen sträuben sich, Amyloid-PETs zu finanzieren, bis sie einen klaren Mehrwert erkennen. Deutsche GKVen zahlen das Verfahren momentan nur in Ausnahmefällen. Jetzt nimmt Medicare rund 18.000 Versicherte in die IDEAS-Studie (Imaging Dementia - Evidence for Amyloid Scanning) auf. Ziel ist, herauszufinden, ob und inwieweit die Amyloid-PET relevante Informationen liefern kann, um die Therapie zu optimieren. Vom Ergebnis könnte auch ein Signal für Deutschland ausgehen, hoffen Neurologen.
