Phimose: die Urologensicht

Phimose: die UrologensichtDer Blog-Beitrag "Bürokratischer Wahnsinn" hat eine heftige Diskussion zum Thema Sinn und Unsinn der Zirkumzision ausgelöst. Grundtenor der Kritiker ist, dass die bösen Urologen nur zum Messer greifen wollen. Deshalb hier die offiziellen Behandlungsempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU). In den Kommentaren zu meinem letzten Blogbeitrag Bürokratischer Wahnsinn, in dem es eigentlich um Abrechnungsfragen geht, fand ein regelrechtes Urologen-Bashing statt. Überspitzt gesagt: Auf der einen Seite die unwissenden Urologen, die unter anderem aus Geldgier hemmungslos die Vorhaut entfernen, ohne an die schwerwiegenden Folgen zu denken, auf der anderen Seite die radikalen Beschneidungsgegner, die mit allen Mitteln eine Zirkumzision vermeiden wollen und darin einen Übergriff auf das Recht auf körperliche Unversehrtheit bei Kindern sehen und schwerwiegende Auswirkungen auf das Sexualleben fürchten. Nun ist eine ambulante Zirkumzision bei gesezlich Krankenversicherten für den niedergelassenen Urologen bestenfalls kostendeckend, so dass man sich daran sicherlich keine goldene Nase verdienen kann. Doch man hat natürlich auch einen Versorgungsauftrag. Aber sind wir Urologen wirklich so ignorant, wie unsere Kritiker uns vorwerfen? Hier die an der offiziellen Leitlinie orientierten Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) für betroffene Patienten, wie man sie auf dem Urogenportal nachlesen kann: „Vorhautverengung - was ist das?

Die Vorhaut sollte sich beim erwachsenen Mann im erigierten und nicht erigierten Zustand des Penis leicht und ohne Schmerzen komplett über die Eichel zurückziehen lassen. Ist dies nicht möglich spricht man von einer Vorhautverengung oder Phimose. Besteht eine Vorhautverengung sind zudem oftmals die Erektion des Gliedes oder der Geschlechtsverkehr mit Schmerzen verbunden.

Im frühen Säuglings- und Kindesalter ist die Verklebung der Vorhaut ein Normalbefund (Häufigkeit zum Zeitpunkt der Geburt 96%). Reifungsvorgänge bedingen eine Auflösung der physiologischen Vorhautverklebung und -enge bei der übergroßen Mehrzahl der Knaben im Alter von 3 bis 5 Jahren.
Adhaesionen (Verklebungen) zwischen innerem Vorhautblatt und Eichel sind ebenso wie gelblich schimmernde Epithel-Talg-Retentionen ein vorübergehendes Entwicklungsphänomen.
Im Alter von 6-7 Jahren haben etwa 8% der Jungen noch eine zu enge Vorhaut.
Bei 16- bis 17-jährigen Jugendlichen liegt die Häufigkeit einer Phimose bei etwa 1%.
Mit zunehmenden Lebensalter sinkt somit die Häufigkeit einer Vorhautverengung.

Es sollte bei einem Säugling oder Kleinkind nie versucht werden, die Vorhaut gewaltsam zurückzuschieben. Es kann dabei zur Abschnürung der Eichel durch den engen Ring der Vorhaut kommen (sog. Paraphimose).

Ursachen der Vorhautverengung

Prinzipiell kann zwischen einer angeborenen und einer erworbenen Phimose unterschieden werden.

Angeboren (kongenitale) Phimose:
Fortbestehen der angeborenen Verengung, die sich weder im Wachstumsverlauf, noch durch konservative Therapie (vollständig) zurückbildet. Die Gründe hierfür sind unbekannt.

Erworbene Phimose:
Es handelt sich um eine narbige Fixierung der physiologischen Verengung infolge von lokalen Entzündungen oder nach Verletzungen durch einen gewaltsamen Retraktionsversuch (etwa 20% der erworbenen Phimosen).
Weiterhin können typischerweise im Schulalter auftretende narbige Verengungen der Vorhaut durch eine Hauterkrankung wie z.B. Lichen sclerosus ursächlich sein. Der Lichen sclerosus ist multifaktoriell und auch teilweise genetisch bedingt. Auslöser können auch wiederholt auftretende Entzündungen sein.
Auch Patienten mit einem Diabetes mellitus können durch wiederkehrende Entzündungen der Vorhaut eine Phimose entwickeln.

Welche Anzeichen sprechen für eine Vorhautverengung?

Beim Erwachsenen

• Die Vorhaut kann beim erigiertem und nicht erigiertem Glied nicht vollständig zurückgezogen werden.

• Unter Erektionen oder dem Geschlechtsverkehr treten Schmerzen im Bereich der zu engen Vorhaut auf.

Beim Kind

• Bei hochgradigen Verengungen kann beim Wasserlassen der Harnstrahl durch die verengte Vorhaut abgeschwächt oder verdreht sein.

• Die zu enge Vorhaut „balloniert“ sich während des Wasserlassen auf.

Bei Erwachsenen und Kindern

• Nach längerem Zurückstreifen einer zu engen Vorhaut über die Eichel zeigt sich ein ödematöser Schnürring (Paraphimose) welcher ein zurückziehen der Vorhaut über die Eichel unmöglich macht. Es handelt sich hierbei um einen urologischen Notfall.

Diagnose

Die Diagnose wird im Rahmen einer körperlichen Untersuchung durch den Urologen gestellt. Der Urologe überprüft hierbei, ob sich die Vorhaut ganz oder teilweise über die Eichel zurückschieben lässt und ob sich eventuell ein Schnürring bildet.

Findet sich ein Befund, der einer Behandlung bedarf, wird der Urologe die am besten geeigneten Behandlungsmöglichkeiten mit dem Patienten besprechen.

Behandlung

Die Therapieempfehlung richtete sich nach Alter des Patienten, Schwere und Entstehung der Phimose. Daher wird zwischen der Behandlungen von Kindern und der von Erwachsenen unterschieden.

Behandlung bei Kinder:
Grundsätzlich bestehen hier die Möglichkeiten eines weiteren Abwartens (z.B. frühes Kindesalter) einer möglichen spontanen Rückbildung, einer Salbenbehandlung und einer Operation.
Es herrscht in den westeuropäischen Industrienationen Einigkeit darüber, dass ein eventueller Nutzen der prophylaktischen Beschneidung einen möglichen Schaden nicht derart überwiegt, dass ihre Durchführung empfohlen wird.

Therapiebeginn:

Bei unkomplizierter Vorhautverengung ist der Beginn einer Therapie im Vorschulalter, bei Beschwerdefreiheit auch später, zu empfehlen.
Ziele der Behandlung sind die regelrechte Harnentleerung, problemlose Genitalhygiene sowie später eine unbeeinträchtigte sexuelle Funktion.

Topische Therapie (Salbenbehandlung):

Die Behandlung besteht in einem zweimal täglichen Auftragen einer kortisonhaltigen Creme auf die Vorhaut über 4 (bis 8) Wochen. Nach 2 Wochen können die Eltern beginnen, die Vorhaut vorsichtig zurückzuschieben. Einrisse oder Verletzungen der Vorhaut sollten hierbei natürlich vermieden werden.
Die anfängliche Erfolgsrate dieser Therapie ist mit 75% der Behandelten hoch; die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens ist jedoch ebenfalls hoch. Bei etwa 30% der behandelten Jungen ist der Therapieerfolg dennoch von Dauer.

Operation der Vorhautverengung bei Kindern:

Sollten die genannten Maßnahmen keinen Erfolg gehabt haben, besteht oft nur noch die Möglichkeit einer operativen Behandlung.
Gründe hierfür können z.B. starke Beeinträchtigungen des Harnstrahls (z.B. Ballonieren der Vorhaut während des Wasserlassens) und hierdurch bedingte wiederkehrende Harnwegsinfekte sein.
Weiterhin können beim älteren Kind die Unmöglichkeit bzw. Schmerzen beim Zurückziehen einer zu engen Vorhaut Gründe für eine Operation sein.
Kontraindikationen, also Gründe welche gegen eine Operation zur Beschneidung beim Kind sprechen, sind Penisfehlbildungen, bei denen die Vorhaut als Material für eine plastische Korrektur erforderlich werden kann.
Die Operation erfolgt bei Kindern meist immer in Vollnarkose. Die OP-Verfahren unterscheiden sich oft nicht wesentlichen von denen die beim Erwachsenen Anwendung finden. Diese sind im nachfolgenden Absatz geschildert.

Behandlung beim Erwachsenen
Bei Männern liegen die Ursachen für eine Vorhautverengung meist in vorausgehenden entzündlichen Veränderungen, wie z.B. dem erwähnten
Lichen sclerosus oder Vernarbung nach wiederkehrenden Vorhautentzündungen. Auch Verletzungen, wie gewaltsame Retraktionsversuche, Einklemmung in den Reißverschluss und eine entstandene Paraphimose können einen bereits bestehenden Vorhautverengung verstärken und letztlich eine Operation unumgänglich machen.
Bei Erwachsenen kann, im Gegensatz zu Kindern, auch ein Eingriff in Lokalanästhesie erwogen werden.
Verschiedene operative Therapieverfahren stehen sowohl für Kinder, als auch für Erwachsenen zur Verfügung:

Unterschieden werden die komplette Vorhautentfernung sowie Verfahren, die eine Vorhautmanschette teilweise erhalten („sparsame oder plastische Zirkumzision“).

Erweiterungsplastik / Vorhauterhaltende Verfahren

Insgesamt stehen hier verschiedene operative Techniken zur Verfügung. Nachteilig kann bei diesen Verfahren das Risiko eines erneuten Auftretens der Vorhautverengung sein.
Ein Lichen sclerosus schließt vorhauterhaltende Verfahren wegen des erheblichen Rückfallrisikos aus.

Radikale Circumcision

Hierbei wird die gesamte Vorhaut über der Eichel entfernt. Die Eichel liegt dann frei und wird nicht mehr durch Haut bedeckt. Mit dieser Methode wird ein erneutes Auftreten einer Vorhautenge vermieden.

Generelle Risiken und Komplikationen

Beschneidungen sind von alters her häufige und routinemäßig durchgeführte Eingriffe, die dennoch mit einer signifikanten Komplikationsrate behaftet sind.
Das kosmetische Erscheinungsbild (z.B. Asymmetrie, Länge des Vorhautrestes) unterliegt dem subjektiven Urteil und kann zu Nachoperationen führen.
Wundinfektion sowie Narbenbildung sind seltenere allgemeine Risiken. Die Nachblutungsrate wird auf 1- 6 % beziffert.
Eine narbige Verengung der Harnröhrenöffnung (Meatusstenose) kann v.a. im Zusammenhang mit einen Lichen sclerosus auftreten.
Die Möglichkeit einer mehr oder weniger ausgeprägten Sensibilitätsstörung der Eichel ist gegeben. Diese führt hinsichtlich des Sexuallebens jedoch nur in seltensten Fällen zu tatsächlichen Einschränkungen oder Beschwerden.”

Ich denke, dass sich hier eine differenzierte und wissenschaftlich fundierte Sichtweise wiederspiegelt, die über die simple Gleichung Phimose=Zirkumsision hinaus geht und auch konservative und vorhauterhaltende operative Verfahren umfasst. Aber das scheinen unsere Kritiker nicht wahrnehmen zu wollen. Letztlich lässt sich eine Beschneidung nicht immer vermeiden. Und man sollte bei entsprechender Indikation auch den Wunsch eines Patienten oder der Sorgeberechtigten respektieren, wenn diese sich nach einer ausführlichen Aufklärung, wie sie der Gesetzgeber vor jedem operativen Eingriff fordert, für eine radikale Zirkumzision entscheiden. Bildquelle: Andrew1985 / Wikipedia